頸髄症の手術を、４点フレームを使い腹臥位で施行。
約４時間後、仰臥位に戻した際、両腸骨部に1×1.5 cmの中心に圧迫痕を伴う皮膚損傷を認めた。

・確認不足。
・４点フレームの枕が横向きになっていて、板状の硬い部分が角に出ていたが、上からスポンジ、綿包帯、不織布で包まれていた為気づかなかった。（左腸骨に当たっていた部分）
・スポンジ等は枕による圧迫を軽減するために使用しているが、手術の都度・新に巻き直していなかった。そのため、枕の向きが確認しにくい状況であった。
・使っているスポンジが老朽化しており、徐圧の目的が十分達せられていなかった。

要因の分析に関しては、人的要因とともに、物理的要因や環境的要因など多くの観点からの検討がされており感心しました。対策に関しては、要因に対して考えられている点はよいのですが、「適宜交換」の「適宜」とはどの程度のことか。「徐圧方法・徐圧用品を検討する」の「検討」とは、何を意味するのか疑問が残ります。 　

手術に入ると体位を変えることができにくくなるため、術前の十分な確認が必要と思われます。本事例のように、除圧に関しては目視だけでは十分な確認とはいえないようです。実際に患者が触れる場所を手で触り確かめる必要があります。