シャワー浴中の患者より、浴室が寒いとナースコールあり。事前に浴室ヒーターを入れ暖めていたが不十分だったため、浴槽に高温の湯を入れ暖めた。患者には熱いので入らないよう伝え退室したが、しばらくしてナースコールあり、浴槽に足を入れ熱傷をしたと訴えた。水泡形成なく発赤のみ。クーリングで軽快した。

浴室で起こる事故の認識が甘い。
他に浴室を暖める手段が考えられなかった。

患者が入浴する前に浴室の温度を確認する。
浴槽には高温の湯をためない（浴槽に入らなくても湯をためる時は適温にする）。

熱傷の事故を防ぐためには、患者が使用する浴室では、あらかじめ熱傷を起こすような高温の湯が出ないように調整できれば安全と考えます。

入浴中に高温の湯を出すことは禁忌です。