プレドニゾロン錠1mg ４錠分2のところ、プレドニゾロン錠5mgを調剤した。患者様は1回分の5mg2錠を服用してしまった。

調剤を始めたときに、腎センターの患者様の薬の受け渡し作業により調剤を中断し、その後規格の確認を怠ったため。

1. 複数の規格が存在する場合は商品名の前に規格を入れる。
2. 商品名をプレドニゾロン錠５mgからプレドニン錠５mgに変更する。

調剤時の割り込みによる作業中断がミスを誘発させてしまったと思われます。作業の中断、再開は事故発生の大きな要因ですので「ひとつの作業は一度に完結させること」が望ましいと考えます。調剤中は、「患者対応をしなくても良い」など作業専念のルール化を検討してはいかがでしょうか。