TKA閉創時のガーゼカウントで２枚不足。医師に報告し再度ガーゼカウントを行うが２枚不足であり、医師に報告するが閉創して終了しレントゲン撮影を行った。創部に入ってないことで良いとした。

医師がガーゼ受け以外へすてた。

ゴミ入れ全部探すべきであった。

手術時に使用したガーゼなどの体内への遺残は、生命に直結はしないものの、長期にわたる不安･不調や、内臓や組織の一部切除など患者に与える苦痛はきわめて大きいと言えます。また、こういった事故があとをたたない現実をふまえ、病院として手術室における医療安全について組織的取り組みをすべきことはいうまでもありません。

本事例は、ガーゼが不足していることを医師に報告し再カウントしていますが、対策への記載から、十分探しきれなかったように読み取れます。前述したように遺残による苦痛を考えると、徹底的に探す必要があると考えます。遺残事故を防ぐためには、医師を含めてガーゼや器具の具体的確認方法を検討することが必要と考えます。