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警鐘事例 事例分析手法
 

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  事例
 No.087
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 術前処置の部位間違い
 
 
病院から報告された事故の概要
 

一度キャンセルになった白内障の手術患者が、再度手術を希望し手術することになった。もともとの指示と新しい指示が混乱し、左右間違えて前処置を行なってしまった。手術室の連絡と違ったが、処置をした側から手術することになった。

 
     
要因
 

記載なし

 
     
病院で実施した改善策
 

外来でネームバンドをつけてくる際手術側にバンドをする。指示簿の再確認、声だし確認

 
     
評価委員会からのコメント
 

再手術をする際、前回予定していた部位が、左右逆になってしまったのはなぜでしょうか。

この場合、再手術キャンセル時の処理方法の取り決めとその実施があいまいになっていたと考えます。キャンセルになった時点でいったん指示を中止し、改めて出すべきであったのでしょう。

また、左右がある器官の手術については、その確認方法は施設全体で具体的に取り決めをし、例外を認めないような厳しさが必要です。
 
 
 

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