人工呼吸器の電源を切り、入れ忘れて重大な事故を引き起こすケースはこれまでも多く見られており、電源を切ることは大変危険です。
人工呼吸器装着時のネブライザーの実施方法について、病院のマニュアルにはどのように規定されていたでしょうか。日頃から、看護師が使用中の人工呼吸器の電源を操作する機会があるとしたら、早急に院内で改善すべきです。
今回のケースのように、ネブライザーを使用する一定時間のみはずす場合は、人工呼吸器回路にテスト肺を付け作動させたままにしておく方法が一般的に行われていますが、この方法の場合再装着忘れがあるため決して望ましいとはいえません。電源を切ることなく、また再装着忘れのリスクを考えると、人工呼吸器と併用できるネブライザーの使用が望ましいと考えます。いずれにせよ人工呼吸器使用中は処置･ケアの前後に事故発生のリスクが高いため、処置などを行った都度、回路接続、設定条件、アラーム機能の作動など、指差し呼称による確認が必要です。また、確認は具体的方法でチェックリストなどにしておくとチェック漏れがないでしょう。 |
