調剤時、監査時の処方箋の確認不足（規格）、思い込み。 処方箋の記載形式が統一されていない。
このような定時処方のケースは、大抵、20人分前後の処方を限られた時間内で、また外来等と並行して、調剤・監査を行うため、思い込みに陥りやすい状態である。 薬局としては、1度ミスした事のある処方（患者）は、リストアップし、今後ミスのないよう、特に注意喚起することにした。また、複数の規格がある薬品については、更に注意する。
