HOME >>> 警鐘事例 >>> 事例No.079 誤薬(インスリン間違え)  
     
 
  東京都院内感染対策強化事業

事業参加のご案内 院内感染対策の担当者を応援します
 
最新のお知らせ 事業のご案内 院内感染対策お悩み相談室 掲示板 モバイル版
過去の情報アーカイブ 緊急事例 取り組み例のご紹介 自主点検実施表のご紹介
警鐘事例 事例分析手法
 
事例報告と分析手法 詳細分析 分析手法 事例分析手法
  警鐘事例  
 
  事例
 No.079
.
 誤薬(インスリン間違え)
 
 
病院から報告された事故の概要
  ノボリンRフレックスペンを自己注射する指示のある患者。翌日退院するため、退院処方で未開封のノボリンRを渡すと、「今使っているものと違う」と本人の指摘あり。確認すると、ノボリンRを皮下注射しなければならないところ、50Rを皮下注射していた。
  50Rは二日前に別の看護師から渡され、Rは透明だったので「濁っていておかしい」と聞いたが、「振って使えばよい」と言われた、とのこと。50Rを渡した看護師は、以前使っていた50Rが冷蔵庫に格納したままになっており、Rと誤認して渡していた。
 
     
要因
 

記載なし

 
     
病院で実施した改善策
 

記載なし

 
     
評価委員会からのコメント
 

ノボリンでもいくつかの種類があるようにインスリンは薬剤が種類も多く複雑で、事故を招きやすい傾向にあります。
インスリンは危険薬のひとつである。院内で使用するインスリンの種類をある程度限定し間違えが起こらない用意することが必要です。
今回過去に使用していたノボリン50Rが冷蔵庫に保存されていて、それがエラーに繋がったようですが、現在使用している以外の薬剤はすべては処分することです。また、余分に薬剤を保管しておくことも同様のエラーに繋がりますので在庫薬はおかないようなシステムを検討してはいかがでしょうか。

 
 
 

  前の事例 警鐘事例一覧へ 次の事例  


サイトポリシー個人情報保護方針リンク

Copyright(C)2006-2012.東京都院内感染対策強化事業
 
ページのトップへ