警鐘事例  
 
  事例
 No.076
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 類似薬品のトラブル
 
 
病院から報告された事故の概要
  挿管中の患者さん、状態回復にて咽頭浮腫があるため手術室での処置となる。喘息もあり再挿管、そして浮腫もあるので気管切開の可能性もありと医師より情報あり。咳嗽、喘鳴あるも抜管した。直後に「サクシン、サクシン」と指示あり。「えっ、サクシンですか?」と聞きなおし「サクシゾン」と返答あり。何mgか、確認して点滴開始した。  
     
要因
 

緊急処置中にて医師の指示も聞き取りにくく、患者情報を得ていたため未然に防げた。(類似薬)

 
     
病院で実施した改善策
 

病状にてどちらの薬剤も使用する可能性あり、聞き間違える危険性あり。聞き取れない時、不信に思った時、大きな声での確認の必要性あり。

 
     
評価委員会からのコメント
 

この様な事例で実際に投与してしまったケースは過去にも多く見られます。
この場合「サクシンでいいのですね」と問い返していたら、指示間違いに気づかなかったかもしれません。
「サクシンは筋弛緩薬ですが…」や「サクシゾンと間違えていませんか」「サクシンですか?サクシゾンですか?」などのように、おかしい思った問いかけをすると相手は気づきやすいと思われます。さらに「サクシン何mgですか?」と使用量を確認することで、使用量が致死量であったりすれば、薬品の間違いに気づくことができます。
また、サクシンのように危険な薬品(毒薬)は必ず開封する前に医師にアンプル(バイアル)の現物を見せて、確認を取る必要があります。
筋弛緩剤のような毒薬、不整脈治療薬やカリウム剤など間違えると重大な事故になる薬品については日頃から適用、適量などを職員に充分教育しておかなければ、今回のように確認することはできません。
確認したにもかかわらず、実施されてしまうのは、十分なコミュニケーションができていない、知識がないために必要な確認が行われないなどの結果と言えましょう。

 
 
 

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