この様な事例で実際に投与してしまったケースは過去にも多く見られます。
この場合「サクシンでいいのですね」と問い返していたら、指示間違いに気づかなかったかもしれません。
「サクシンは筋弛緩薬ですが…」や「サクシゾンと間違えていませんか」「サクシンですか？サクシゾンですか？」などのように、おかしい思った問いかけをすると相手は気づきやすいと思われます。さらに「サクシン何mgですか？」と使用量を確認することで、使用量が致死量であったりすれば、薬品の間違いに気づくことができます。
また、サクシンのように危険な薬品（毒薬）は必ず開封する前に医師にアンプル（バイアル）の現物を見せて、確認を取る必要があります。
筋弛緩剤のような毒薬、不整脈治療薬やカリウム剤など間違えると重大な事故になる薬品については日頃から適用、適量などを職員に充分教育しておかなければ、今回のように確認することはできません。
確認したにもかかわらず、実施されてしまうのは、十分なコミュニケーションができていない、知識がないために必要な確認が行われないなどの結果と言えましょう。
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