ME機器の取扱には、その機器ごとの注意事項があり、そのために取扱説明書などを必ず機器に備え付けるようになっています。
今回は説明書を読まず、「使用方法を聞き」と言うことでしたが、聞かれた側が尋ねた側の知りたいことをすべて理解しているとは言えません。専用のラインがあることは当然知っていると判断すればそれは説明しないと言うようなコミュニケーションギャップが生じます。
初めて使用するものに関してのオリエンテーションに問題があったことも考えられますが、医療機器や医療用具を購入する際には、汎用性のあるものや事故を起こさない視点での物品購入の検討が必要です。
また、研修を受けても「人は忘れる」ものですから、必ず簡易マニュアルのようなもので、確認しなければならない項目がチェックできる用にすべきです。
また、今回の1週間にわたって間違いが見過ごされていたにもかかわらずこの事例が大きな事故に至らなかった理由として、「実際に落ちたドーパミンの量は残量から見て指示と大きな違いがない」というように残量の確認がきちんと行われていたからだと言えます。自動輸液ポンプを使用している場合でも必ず、人の眼で残量の確認や患者の状態を確認することを怠らなければ、エラーがあっても大きな事故には至らないという教訓になる事例です。
なお、要因と対策の記載がありませんが、病院単位で要因を分析し、対策を実践し、対策の効果を評価するという取り組みを是非お願いします。 |
