医療従事者には医療機器を使用の際には必ず添付文書を読むことが義務付けられています。本事例のように新しい機器を導入する際は、使用する医師や看護師への教育が全て終わってからでしか使用してはいけません。
実際に夜間機器の側で操作しない医師が、何故説明書を持ち帰るのでしょうか。院内のME機器の管理、運営マニュアルに則って管理されているのでしょうか。運営マニュアルや管理体制が整っていないのであればすぐに整備し、それに則って運営すべきです。また、説明書の原本は機器に備え付けコピーを必ず保管するなどの規則も決めておくべきです。少なくとも医師が勝手に説明書を持ちだし、説明書のない場所で機器を操作するなど危険きわまりない行為です。
使用する機器には、必要最低限の取扱説明書や簡易マニュアル、トラブル対応マニュアルを添付しておくことが必要です。
医師の指示内容に疑義があった場合は、何よりも医師への確認を優先しなければなりません。なぜ、それが行えなかったのか、夜勤時の医師との連携システムはどうなっているのかなど、振り返ってみてください。
医療機器については、特に慎重に取り扱うことを徹底してください。 |