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医師の指示のない訴えに対しては、必ずリーダー、医師に報告し、指示を受けてから実行する。内服薬を投与する時は、必ずスタッフとダブルチェックし、誤薬を防ぐ。思い込みで行動しないよう、何でも確認する習慣をつける。

日頃から、他の患者の頓服を借りたり貸したりするシステムに誤りがあります。指示のない薬を勝手に飲ませることは法律にも抵触する行為です。与薬に対する重大性の認識が欠けているので、このような行為が行われ、事故が発生するのです。ダブルチェックをする前に、先ず他の患者の薬の使い回しをしないこと守ることが先決です。
与薬について自分の記憶や経験で判断するのは危険です。スタッフ同士のあいまいな確認も同様です。医師の指示があるなしにかかわらず、与薬は医行為であることを再確認していただき、いかなる場合にも医師の指示に沿って行動することを徹底させることが必要です。