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事例No.051 誤薬（点滴誤投与）
No.051
誤薬（点滴誤投与）
プレドパを輸液ポンプで使用している内科の肺炎患者様に18時プレドパを更新する。アラームとルートの確認(設定30ml/h)。18時30分モニター観察時血圧と脈拍の上昇を認め電話にて医師に問い合わせする(主治医不在の為代診医へ)口頭にてプレパドを20ml/hに設定変更するように指示があり施行。20時のラウンドで訪室するとプレドパを更新してから2時間しか経過していないのに残量が100ml以下になっていることに気付く。表示されている投与量53mlとなっており、輸液ポンプの故障により、設定表示投与量より多く点滴されていたことに気付く。すぐ内科当直医へ報告する。
記載なし
業者統一(現在は各科が別々の物品を使用し、メンテナンスは不定期)し、定期的なメンテナンスを行ってもらう。器械に頼らず、定期的な訪室とモニター観察を実施する。
医療機器の誤作動を防止するためには、輸液ポンプの取扱説明書が指定しているメーカーの輸液セットを使用するとか、定期的なメンテナンスが必要不可欠です。今回の輸液ポンプは日常点検をどのようにしていたのでしょうか？輸液ポンプを使用するような薬剤は治療上重要な医薬品であったり、速度が速すぎると危険な医薬品であったりすることが多いはずです。定期点検、使用前点検に際しては点検項目を明確にして同じ質の点検ができるようにしておくべきです。
輸液ポンプを用いていても、滴下状況をみることは点滴施行中の管理の基本です。どのような管理方法、チェック体制をとっていたのか、それができなかった事情があるとすればそれはなぜだったのか、振りかえって考えてみてください。
この事例のように1時間半もの間巡視をしないで居ることは患者の治療や看護をする医療機関としての責任を十分に果たしているとは言えません。
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