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警鐘事例 事例分析手法
 

  警鐘事例  
 
  事例
 No.050
.		  ME機器整備不足
  
 
病院から報告された事故の概要
  心肺停止状態の患者にDCを使用しようとしたところバッテリーランプがつかず使用できなかった。そのため他のDCに変えた。後にMEが同条件下で行ったところ使用できたため、本体と接続部分がうまく接続できていなかった為と思われる。  
     
要因
 

記載なし

  
     
病院で実施した改善策
 

・ 緊急時であっても焦らず接続等の確認をすること。
・ ME機器の接触の機会を（勉強会等）で増やし知識・技術を身につける。　
・ 定期的な点検を検査室、MEに頼るのではなく、看護師もしっかり行う必要がある。

  
     
評価委員会からのコメント
  DCは、緊急の場合に使用されるものです。バッテリーランプがつかず使用できなかったということですが、充電がされていなかったために使用できなかったのではないでしょうか。だとすれば、日常点検における充電状況のチェック体制を整備することが大切です。充電されていれば、コードなしでも使用できたのではないかと推測されます。電源が点灯しているか、充電ランプが点灯しているかは機器取扱の基本です。保管場所も電源確保ができる場所にすべきでしょう。
今回は機器の整備が悪かったのか取扱に精通していなかったのかが不明です。取扱が理解されていないのであれば対策にあるように十分な研修を行い、速やかに実施できるだけの技術を習得しておくべきである。
また整備状況の問題であれば、整備・点検のチェックリストを用いて、定期的に業者の点検を受けるとともに日常的な点検を実施することをおすすめします。
  
 
 

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