患者ID誤入力。患者の確認を怠った。
検査オーダーは昨年10月よりオンラインで発生源入力に変更したが、オーダー入力時に誤入力した場合、過誤が最後まですり抜ける可能性が高い。したがって、 1. 患者ID入力後、表示された情報が該当患者であるかを照合する。 2. 採血時に検体ラベル患者情報と患者とを照合する。 3. 輸血を行う患者には、複数回検査実施しその結果の一致を確認すること。