明らかに意識レベル低下を招く量の鎮静薬の静注を指示し、その量のチェックを上級医師が怠ったために生じた。

1. 麻酔前投薬は平成16年1月1日より原則廃止され、今後同様の事例が再発する可能性は低いと考えられる。
2. 関連する薬剤の量や副作用に関する教育を更に徹底すると共に、上級医師によるチェックシステムの充実を図る。