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	No.004  ネブライザー用生食をヘパリン生食と思い違い       自分がヘパリン生食と思っていたものは、ネブライザー用の生食だった。           1．ヘパリン生食とネブライザー用生食が同じ100mlのボトルである。 2．本人のボトル確認ミス。           注射準備の手順（3回確認）の厳守           非常に危ない事故です。注射剤と吸入薬の動線が交差しないこと、冷所保管する場所も区域分けしておくこと。出来るだけ使い捨てにすることなどを検討してください。       ｜サイトポリシー｜個人情報保護方針｜リンク｜ Copyright(C)2006-2008.東京都医療安全管理体制支援事業