事例 No.4 ネブライザー用生食をヘパリン生食と思い違い - 東京都医療安全管理体制支援事業警鐘事例アーカイブ

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No.004

ネブライザー用生食をヘパリン生食と思い違い


	自分がヘパリン生食と思っていたものは、ネブライザー用の生食だった。


	1．ヘパリン生食とネブライザー用生食が同じ100mlのボトルである。 2．本人のボトル確認ミス。


	注射準備の手順（3回確認）の厳守


	非常に危ない事故です。注射剤と吸入薬の動線が交差しないこと、冷所保管する場所も区域分けしておくこと。出来るだけ使い捨てにすることなどを検討してください。