当日介助を行ったのは深夜明けのSTだった。（勤務終了時間まで時間があったため入浴介助に入っていた。）夜勤明けでの判断ミスが考えられる。また、水温計を使用していなかった。
入浴前と入浴中時間を決めて水温計にて温度を確認。確認した温度をホワイトボードに記入することにし、温度確認を徹底。
