2001年に使用責任、メンテナンスなどを含めた契約を確認せずに使用を開始した。また、それを知りながら放置し、器械の使用を継続した。

同様の事故が発生する可能性があるため、原因が明確になるまでこのシステムの使用を中止した。
今後、器械を使用する際は、契約内容を熟知し使用手順など整えてから、使用する。メーカーに同事例の有無の調査と原因検索を依頼した。