1. 点滴指示内容と薬剤との照合確認を薬剤取り揃え時に調整、実施、実施後ともに行わなかった。
2. 確認作業に集中できていない。
3. アスパラKとKCLが同じ段の薬品棚に配置していた。

1. 担当看護師は、薬剤取り揃え時、調整、実施時の声だし、指差しによる3回確認行動を徹底する。
2. 担当看護師が与薬行動時に、確認行動を徹底するよう指導し、確認行動の定期的モニタリングを主任が実施する。
3. 担当看護師が確認行動に集中できる環境調整ができているかを毎日師長または主任が確認する。
4. 薬品棚の用途別配置ではなく、注意を喚起できるようにアスパラKとKCLの配置位置を別段に変更し、KCLには「末梢使用禁」とふたに赤字で明示した。
5. 他の薬剤についてもラベル添付の再点検を行った。