患者Bに使用するインスリンと認識していたが、入室して同室患者Aに声をかけられ、対処後そのままAに注射してしまった。

割り込み業務をしないように。特に微量で大きな作用・影響を及ぼすものの時には、アクションを終わらせてから対応するようにする。