事例 No.2 抗がん剤の服用期間を誤って処方 - 東京都医療安全管理体制支援事業警鐘事例アーカイブ

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No.002

抗がん剤の服用期間を誤って処方


	内科外来で抗がん剤を処方するときに4日間でいいところを18日間処方した。患者は飲みつづけており、他科受診の際に他科の医師が発見。


	外来患者が多く進行が遅れていたので切迫感があった。


	患者への説明時十分な説明を行う。特に初回の抗がん剤療法が開始時。又、入院患者に関しては薬剤部が関わっているので、今後外来患者へも関与してほしい。


	抗がん剤のレジメ間違いですので重大な問題です。どのようなレジメだったのでしょうか。薬剤師は関与していたのでしょうか。パスの導入はすすんでいるでしょうか。レジメの標準化と薬剤師・看護師との情報共有、パスの導入を早急にお願いします。