経管栄養をセッティングする際、胃瘻チューブは挿入されているものだという思い込みが、確認行為を怠ってしまった要因の一つだと考えられる。

セッティングする際は、必ず胃瘻チューブが挿入固定されていることを確認し、滴下するようにしたい。