1日2回（9時、21時）フェノバルビタール100㎎0.5Ａ筋肉注射の指示があり、21時に他のスタッフと指示簿と薬剤を確認し施行した。実施入力をするためオーダリング画面を確認すると、21時の分から中止になっていた。
医師は、マニュアルを知っていたが忘れたと言う
医師に運用マニュアル通りにするよう申し入れた
オーダリングシステムの詳しい状況がわかりませんが、本来中止となるべき薬剤をその連絡がなく投与してしまった事例と解釈します。
オーダリング上での指示変更を含む手順内容を見直し、投薬開始から終了までのルールを明確にする。また、それを徹底するために職員への周知方法を工夫することが大切です。
