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警鐘事例 事例分析手法
 

  警鐘事例  
 
  事例
 No.112
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 誤飲
 
 
病院から報告された事故の概要
 

ナースステーション前にて車椅子乗車中、カウンター上にあったアクリノール液を飲んでいるところを発見する。

 
     
要因
 

精神障害のある患者の周囲に薬品びんが置いたままであった。

 
     
病院で実施した改善策
 

環境整備に努め、特に精神障害のある患者には特に注意する。

 
     
評価委員会からのコメント
 

精神障害のある患者さんは思いもよらない行動を取ることはしばしみられます。管理者が管理出来ないところに危険なものをおかないことが原則です。環境整備に努め、危険物や薬剤は患者の手の触れない所定の場所に保管することが必要です。

 
 
 

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