前日両側慢性硬膜下血腫のため頭部両側ドレナージを行った。理解力がないこともあり左上肢をミトンで抑制していた。右上肢は麻痺があるため抑制はしていない。朝食のため抑制をはずし、自力で摂取していたが、左側のガーゼをはずしドレーンも自己抜去していたところを発見した。

ミトン抑制をはずしたまま、看護師は不在にしていた

抑制について再度検討する事例

朝食時は看護師の引継ぎと重なり繁忙のピーク時間と考えられます。申し送りだけではなく検査や処置、食事介助と看護師の人数が不足しています。

今回は詳しい状況が書いていませんが、看護師が不在にしていたのもこのような状況があったのではないかと推測されます。脳外科手術後のドレーンは重要なものです。不在にする場合他の看護師に頼むか、それが無理ならば対応できる時間に食事をずらすなど対策を考えてはいかがでしょうか。