看護師Aが切迫早産の患者Bの観察に行ったところ、子宮収縮抑制剤の持続点滴の流量が、30ml/hの指示であるはずが４０ml/hになっているのを発見。ただちに指示簿やカルテの確認をしたが、変更の記載がなかったため、30ml/hの設定にもどした。翌朝、主治医に報告したところ、医師自身が夕方の回診時に変更したことがわかった。

医師が回診時に流量の設定を変更したときは、看護師に伝えてくれることになっているが、その日は回診が多く忘れられてしまった。医師のカルテにも記載がなかった。

医師の回診のあったあとは、指示の変更がないかを確認する。各勤務帯で輸液ポンプの残量・流量の確認を続行する。

指示を変更した際にはカルテに記載し、同時に看護師にも変更したことを伝える必要があります。このルールを守らなかったのであればまずはそれを徹底することが必要です。どういう方法が良いのか、医師と話し合ったらいかがでしょうか。 　

翌朝主治医に報告していることから、発見したのが準夜から深夜にかけてと推測されますが、疑義が生じたときは、主治医等に確認する必要があります。