処置板に『右背部IVHルート留置中』と記載しており、毎日挿入部を確認することになっていた。
胸腔内に留置していると思わず、IVHルートということで誤ってヘパリンNa薬液を約2〜3ml注入してしまう。その直後間違いに気づく。呼吸状態、バイタルサインに異常なし。当直医師へ報告。呼吸状態の経過観察をするよう指示うける。

IVHルートは中心静脈に入っているものと思い込んでしまった。なぜこのルートが背部から挿入されているのかと疑問に思った時点で、カルテの確認をするべきであった。

1. 全身を観察し、どの部分に何が留置されているのかをきちんと確認する。
2. カルテや看護記録を確認する。
3. 医師と話し合い、IVHルートを使用しない方法を考える。危険予知についてチームで話し合う。(始めに使用する時点で点滴と間違える危険性を考えられるようにする)

体内に留置されたドレーンの種類及び留置部位は、明確に把握し、看護記録に明記する必要があります。〔右背部IVHルート留置中〕という表記は理解しにくく間違いを生じやすいものです。正確な情報を職員が共有できるように、処置板には誰もがわかる表現で記載したほうがよいでしょう。また、薬剤を注入する際は、注入口だけではなく、ルートすべてを手でたどり触って確認する必要があります。